putu adi widiantara

Masih banyak masyarakat yang tidak menyadari bagai mana pentingnya gigi-gigi yang sehat dan terawat. Sebagian masyarakat baru merasakan pentingnya gigi yang sehat apabila sudah merasakan sakit gigi  dan gusi yang tidak sehat dapat menjadi sumber infeksi yang menyebabkan penyakit di bagian tubuh yang lain Penyakit infeksi, penyakit gigi dan gusi masih merupakan penyakit yang banyak dijumpai pada masyarakat Indonesia.

 Gigi busuk disebabkan gigi yang berlubang, tempat bersarangnya bakteri streptokokus dan dibiarkan tidak terawat sehingga pulpa gigi yang berisi pembuluh darah dan saraf menjadi mati dan mengalami peradangan kronis, berbau busuk dan merupakan sumber infeksi yang menyebabkan berbagai penyakit di bagian tubuh yang lain. Kesehatan gigi dan rongga mulut mempunyai pengaruh pada kesehatan tubuh pada umumnya dan sebaliknya ke sehatan tubuh akan berpengaruh pada kesehatan gigi dan mulut.

Gigi Busuk dan Poket Periodontal Sebagai Fokus Infeksi

Hal ini disebabkan bakteri atau toxin (racun) bakteri dari rongga pulpa maupun dari poket/pocket (saku) periodontal menyebar melalui pembuluh darah dan pembuluh getah bening [limfe), masuk ke dalam bagian tubuh seperti jantung, persendian, kepala, ginjal, dan lain-lain sehingga menimbul kan penyakit pada bagian tubuh yang hersangkutan Poket periodontal terjadi karena saku gusi bertambah dalam sebagai akibat bertumpuknya karang gigi yang terbentuk dari plak. Plak yaitu kumpulan bakteri dari sisa makanan yang melekat pada gigi kemudian plak mengendap berakumulasi, lama-kelamaan mengeras dan menjadi karang gigi.

Penyakit-penyakit pada gigi dan rongga mulut yang bisa menyebabkan penyakit pada tubuh seperti peradangan pada sendi, demam rheumatik, penyakit pada katup jantung, penyakit pada ginjal, peradangan pada sinus maxillaris, peradangan pada tonsil, peradangan pada pharynx (hulu kerongkongan), tekanan darah tinggi, sakit kepala, sakit telinga, pembengkaan di hawah mata, gangguan sendi rahang, batuk alergi, asma bronchiale, nyeri lambung, penyakit kulit.

Kebiasaan yang baik dan disiplin memelihara dan membersihkan badan termasuk membersihkan gigi dan rongga mulut harus sudah dimulai sejak dini sehingga generasi penerus terbiasa dengan pola hidup sehat.

 pada kesehatan gigi dan rongga mulut, yang selanjutnya mempunyai dampak terhadap kesehatan masyarakat, maka perlu diadakan penyuluhan dan pendidikan kepada masyarakat. Gigi dan gusi yang tidak sehat sebagai sumber infeksi fokus infeksi yang menyebabkan penyakit di bagian tubuh yang lain.

Sedangkan infeksi yang ditimbulkannya disebut infeksi Gigi berlubang menjadi tempat berkumpulnya sisa fokus atau fokal infeksi. fokal makanan yang membusuk dan timbulnya bakteri serta gas Gigi busuk/gangren mengeluarkan bau busuk pada Sisa akar memiliki semua persyaratan sebagai fokus Gusi yang tidak sehat karena adanya karang gigi yang indol skato! sehingga menyebabkan bau mulut tak sedap mulut infeksi krunis gigi menumpuk menyebabkan gigi goyang, sehingga menjadi Gejala semakin jelas apabila penyakit terus berlanjut berupa timbulnya abses pada gusi, keluhan sakit pada saat menggigit dan terjadi kegoyangan gigi sampai akhirnya gigi tanggal dengan sendirinya. Kerusakan ini bisa berjalan cepat, bisa juga lambat.

Gigi Busuk dan Poket Periodontal sebagai Sumber Infeksi

Jaringan sekitarnya, karena sulkus gingiva merupakan celah yang hanya dibatasi oleh epitel yang tipis tanpa keratinisasi. Karena proses patologis, sulkus gingiva bertambah dalam menjadi poket periodontal. Dengan demikian, poket periodontal yang merupakan salah satu simptom (gejala) dari penyakit periodontal dapat merupakan infeksi lokal dan sebagai fokus infeksi.

Sering kali dijumpai kelainan-kelainan atau penyakit sistemik yang diduga ada hubungannya dengan infeksi oi dalam mulut sebagai sumber infeksinya. Berbicara soal fokus infeksi di dalam mulut, asosiasi kita umumnya langsung kepada gigi-gigi dengan gangren pulpa atau dengan lesi periapikal Sehubungan dengan bentuk anatomis gigi seperti halnya fissura (celah) dan pits (lekukan)

 Periapikal Gigi: Sekitar Ujung dari Akar Gigi

Penyebab yang berasal dari periapikal gigi adalah yang paling sering. Pulpa gigi yang gangren (membusuk) akibat karies profunda (lubang gigi yang sudah mencapai pulpa) .

Pulpa Gigi Yang Meradang Peradangan

 Pulpa berasal dari kuman-kuman di daerah gusi, juga sisa-sisa fragmen gigi yang kropos dan tertinggal di dalam gigi, karies (lubang gigi). Mikroorganisme yang ada pada pulpa gigi yang meradang, dapat tersebar ke gigi lain yang berdekatan karena ada tumpukan sisa makanan yang membusuk dan berdekatan atau daerah periapikal melalui ekstensi (perluasan) atau melalui pembuluh darah.

Trauma, iritasi, dan peradangan adalah kontributor utama penyebaran infeksi di bagian rongga pulpa.

MAKALAH SIK

REKAM MEDIS

Nama Kelompok 1 :

Amelia

Galang anugrah

Intan astika

Putu adi

Rizqy ryan

Salman alfarisi

Shiga oktarin

AKADEMI KESEHATAN GIGI PUSKESAD

KATA PENGANTAR

Puji syukur alhamdulillah kami panjatkan ke hadirat Tuhan Yang Maha Esa, karena telah melimpahkan rahmat-Nya berupa kesempatan dan pengetahuan sehingga makalah ini bisa selesai pada waktunya.

Terima kasih juga kami ucapkan kepada teman-teman yang telah berkontribusi dengan memberikan ide-idenya sehingga makalah ini bisa disusun dengan baik dan rapi.

Kami berharap semoga makalah ini bisa menambah pengetahuan para pembaca. Namun terlepas dari itu, kami memahami bahwa makalah ini masih jauh dari kata sempurna, sehingga kami sangat mengharapkan kritik serta saran yang bersifat membangun demi terciptanya makalah selanjutnya yang lebih baik lagi.

                                                                                                   Jakarta,12 juli 2019

Penulis

DAFTAR ISI

BAB I PENDAHULUAN

1. Latar belakang
   1. Rumusan masalah
   1. Tujuan

BAB II PEMBAHASAN

2.1    Pengertian Rekam Medis

2.2   Tipe Rekam medis

2.3   Manfaat Rekam medis

2.4   Penggunaan Rekam Medis

2.5   Isi Rekam Medis

2.6   Tata cara Rekam Medis

BAB III PENUTUP

KESIMPULAN

PENUTUP

DAFTAR PUSTAKA

BAB 1

PENDAHULUAN

1. LATAR BELAKANG

Rekam medis adalah berkas yang berisikan informasi tentang identitas pasien, anamnese, penentuan fisik laboratorium, diagnosa segala pelayanan dan tindakan medik yang diberikan kepada pasien dan pengobatan baik yang dirawat nginap, rawat jalan maupun yang mendapatkan pelayanan gawat darurat. Rekam medis digunakan sebagai acuan pasien selanjutnya, terutama pada saat pasien itu berobat kembali, Rekam medis pasien harus siap apabila pasien berobat kembali.
     Tenaga kesehatan akan sulit dalam melakukan tindakan atau terapi sebelum mengetahui sejarah penyakit, tindakan atau terapi yang pernah diberikan kepada pasien yang terdapat di dalam berkas rekam medis. Hal penting dalam berkas rekam medis adalah ketersediaannya saat dibutuhkan dan kelengkapan pengisiannya. Kelengkapan pengisian berkas rekam medis oleh tenaga kesehatan akan memudahkan tenaga kesehatan lain dalam memberikan tindakan atau terapi kepada pasien. Selain itu juga sebagai sumber data pada bagian rekam medis dalam pengolahan data yang kemudian akan menjadi informasi yang berguna bagi pihak manajemen dalam menentukan langkah-langkah strategis untuk pengembangan pelayanan kesehatan.
     Penyajian informasi harus disesuaikan dengan nilai kegunaan, kedudukan dan fungsi masing-masing bagian. Dokter misalnya, tidak membutuhkan laporan keuangan pelayanan kesehatan. Begitu pula dengan manajer yang perlu mengetahui informasi dalam bentuk laporan dan statistik dari masingmasing bagian untuk mendukung dalam pengambilan keputusan. Informasi adalah data yang telah diolah dan dianalisa secara formal, dengan cara yang benar dan secara efektif, sehingga hasilnya dapat bermanfaat dalam operasional dan manajemen Penyimpanan berkas rekam medis yang terkomputerisasi, menjadikan rekam medis tersebut mudah dan cepat diolah untuk memudahkan bagian rekam medis dalam pengolahan data rekam medis menjadi informasi dalam bentuk laporan-laporan maupun statistik perkembangan pelayanan kesehatan maupun statistik penyakit.

• RUMUSAN MASALAH           

1. Apa itu rekam medis?
   1. Apa saja tipe-tipe rekam medis?
   1. Apakah manfaat dari dibuatnya suatu rekam medis?
   1. Siapa saja pengguna rekam medis?
   1. Apa saja isi dari rekam medis?
   1. Bagaimana tatacara penyelenggaraan rekam medis pasien?
   1. Apa saja hak-hak pasien atas informasi kesehatan mereka?
   1. Bagaimanakah control terhadap rekam medis dilakukan?
   1. Bagaimana dengan pemanfaatan kemajuan teknologi (computer) dalam rekam medis?

• TUJUAN

Pembuatan makalah ini bertujuan untuk menyelesaikan tugas kuliah yang diberikan oleh dosen Kebijakan Kesehatan, sehingga penulis dan pembaca dapat mengetahui segala hal mengenai rekam medis dan pemanfaatan kemajan teknologi (computer) dalam pembuatan rekam medis, baik di rumah sakit ataupun di tempat praktik dokter pribadi.

BAB II

PEMBAHASAN

           A. PENGERTIAN REKAM MEDIS

Definisi Rekam Medis dalam berbagai kepustakaan dituliskan dalam berbagai pengertian, seperti dibawab ini:

• Menurut Edna K Huffman: Rekam Medis adalab berkas yang menyatakan siapa, apa, mengapa, dimana, kapan dan bagaimana pelayanan yang diperoleb seorang pasien selama dirawat atau menjalani pengobatan.
• Menurut Permenkes No. 749a/Menkes/Per/XII/1989: Rekam Medis adalah berkas yang beiisi catatan dan dokumen mengenai identitas pasien, basil pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lainnya yang diterima pasien pada sarana kesebatan, baik rawat jalan maupun rawat 
• Menurut Gemala Hatta : Rekam Medis merupakan kumpulan fakta tentang kehidupan seseorang dan riwayat penyakitnya, termasuk keadaan sakit, pengobatan saat ini dan saat lampau yang ditulis oleb para praktisi kesehatan dalam upaya mereka memberikan pelayanan kesehatan kepada pasien.
• Menurut Waters dan Murphy : Kompendium (ikhtisar) yang berisi informasi tentang keadaan pasien selama perawatan atau selama pemeliharaan kesehatan”.
• Menurut IDI :Sebagai rekaman dalam bentuk tulisan atau gambaran aktivitas pelayanan yang diberikan oleh pemberi pelayanan medik/kesehatan kepada seorang pasien.

      B. TIPE REKAM MEDIS

1.     Rekam medis rumah sakit

Rekam medis rumah sakit adalah rekam medis yang lengkap, terkini yang memuat riwayat pasien, kondisi terapi dan hasil perawatan. Rekam medis rumah sakit adalah bukti hukum penting yang dapat digunakan dalam berbagai perkara hukum, rekam medis yang baik dapat membantu rumah sakit atau dokter merekonstruksi kembali urutan

terapi dan menunjukan bahwa pelayanan kesehatan yang diberikan dapat diterima dalam kondisi yang ada pada saat itu. JCAHO menetapkan bahwa rekam medis dari rumah sakit yang terakreditasi memuat informasi yang cukup untuk menetapkan diagnosis, terapi dan hasil terapi secara akurat.

Rekam medis tiap-tiap rumah sakit sangat bervariasi, tergantung dari karakteristik dari tiap rumah sakit.Tetapi pada umumnya rekam medis rumah sakit terdiri dari dua bagian, Bagian informasi umum dan informasi klinis. Informasi yang minimal harus ada ditetapkan oleh pewawas rumah sakit wilayah atau standar akreditasi, dan peraturan-peraturan yang ditetapkan untuk rumah sakit dan para staf medis.

2. Rekam medis dokter praktek

Tujuan dan fungsi rekam medis pasien untuk dokter praktek sama dengan tujuan dan fungsi rekam medis pada rumah sakit. Umumnya tidak ada format panduan khusus yang mengatur komponen-komponen apa saja yang harus ada dalam rekam medis pada praktek dokter. Tetapi Sebagai acuan, rekam medis harus berisiinformasi mengenai terapi yang diberikan kepada pasien di manapun selain di rumah sakit dengan detail dan lengkap. Instruksi-instruksi yang diberikan kepada pasien melalui telepon juga harus direkam, Dokter juga harus mencatat setiap telepon yang diterima.

Pencatatan korespondensi melalui telepon harus dipisahkan dari rekam medis pasien. Seorang dokter sebagai dokter prakte memiliki kewajiban untuk melengkapi rekam medis dan memberikan salinanya kepada dokter berikutnya yang bertanggung jawab terhadap pasien. Tetapi dokter tidak dibenarkan memberikan rekam medis pasien kepada petugas kesehatan yang tidak berkualifikasi dan dukun. 

C. MANFAAT REKAM MEDIS

Permenkes no. 749a tahun 1989 menyebutkan bahwa Rekam Medis memiliki 5 ,manfaat yaitu:

1.     Sebagai dasar pemeliharaan kesehatan dan pengobatan pasien

2.     Sebagai bahan pembuktian dalam perkara hokum

3.     Bahan untuk kepentingan penelitian

4.     Sebagai dasar pembayaran biaya pelayanan kesehatan dan

5.     Sebagai bahan untuk menyiapkan statistik kesehatan.

Dalam kepustakaan dikatakan bahwa rekam medis memiliki 5 manfaat

  1.   Adminstratlve value: Rekam medis merupakan rekaman data adminitratif pelayanan kesehatan.

     2.  Legal value: Rekam medis dapat.dijadikan bahan pembuktian di pengadilan

     3.  Financial value: Rekam medis dapat dijadikan dasar untuk perincian biaya pelayanan kesehatan yang harus dibayar oleh pasien

     4.  Research value: Data Rekam Medis dapat dijadikan bahan untuk penelitian dalam lapangan kedokteran, keperawatan dan kesehatan.

     5.  Education value: Data-data dalam Rekam Medis dapat bahan pengajaran dan pendidikan mahasiswa kedokteran, keperawatan serta tenaga kesehatan lainnya.

      D.   PENGGUNA  REKAM MEDIS

Pengguna atau pemakai rekam medis adalah pihak pihak perorangan yang memasukkan, memverifikasi, mengoreksi, menganalisa atau memperoleh informasi dari rekaman, baik secara langsung ataupun melalui perantara. Pengguna rekam medis atau yang tergantung dengan data yang ada dalam rekam medis sangat beragam. Ada pengguna rekam medis per orangan (Primer dan sekunder) serta pengguna dari kelompok institusi. Pengguna Rekam Medis / Kesehatan Perorangan

1. Pasien dan keluarganya yang juga memerlukan informasi rekam medis dirinya (perorangan/individu pasien) untuk berbagai kepentingan. bahkan, dalam era keterbukaan masa kini, terlebih di masa mendatang. kiranya tidak dapat dihindari adanya pasien yang memerlukan bentuk fisik rekam medis untuk berbagai kepentingan. Untuk  itu perlu dipertimbangkan urgensi kebutuhan, maksud dan tujuan serta unsur sekuritas, kerahasian dan keamanan serta aturan lain yang terlibat (aturan profesi, instansi, pemerintah,kewenangan dan lainnya. Demikian juga dengan adanya kemajuan sudut pandang berbagai negara di dunia

sudah mulai mengeluarkan ketepatan yang memberi hak kepada pasien untuk melihat rekam medisnya (dengan adanya Health Insurance Portability and Accountability Act (HIPAA), warga negara AS dapat membaca rekam medisnya kecuali tentang analisis kejiwaan). Lebih lanjut mereka juga memperoleh hak untuk mengoreksi informasi dalam rekam medisnya dan menambahkan informasi yang kurang serta memverifikasi biaya pelayanan yang dibebankan kepadanya.

1. PENGGUNA REKAM MEDIS / KESEHATAN DARI KELOMPOK
2. Manajer pelayanan dan penunjang pasien

Kelompok ini adalah pihak yang menggunakan rekam medis perorangan secara sekunder serta tidak menangani perawatan pasien secara langsung. Kelompok ini menggunakan data rekam medis kesehatan untuk menilai kinerja fasilitas kesehatan serta manfaat pelayanan yang diberikan. Data yang diperoleh menggambarkan pola dan kecendrungan pelayanan. Dengan masukan data agrerat tersebut akan memudahkan manajer instansi pelayanan kesehatan dalam memperbaiki proses pelayanan, sarana dan prasarana ke depan.

• Pihak pengganti biaya perawatan

    Kelompok ini akan menelaah sejau apa diagnosis yang terkait dengan biaya perawatan. Penggantian biaya harus sesuai dengan diagnosis akhir dan atau tindakan yang ditegakkan dokter (dokter yang dimaksud adalah dokter utama yang merawat pasien dan bertanggung jawab terhadap masa perawatan pasien) sesudah sesudah pasien pulang perawatan. Diagnosis dicantumkan serta ditandatangi dokter tersebut pada lembar Ringkasan Riwayat Pulang (Resume) atau dengan tanda tangan secara on-line (Bila perangkat lunak telah tersedia pada sistem rekam medis eletronik) (Electronik Signature).
          Berdasarkan diagnosis dan atau tindakan tersebut ahli kode (pada unit kerja MIK) akan menetapkan nomor kode sesuai standar klasifikasi yang ditetapkan pemerintah atau sesuai disiplin atau tindakan (Menggunakan kode tambahan yang tergabung dalam keluarga sistem klasifikasi ICD yaitu (a) International Classification of Diseases for Oncology (ICDO) untuk sandar klasifikasi internasional onkologi, (b) International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF) untuk disabilitas dan disfungsi tubuh dan kesehatan, (c) Application of the International Classification of Diseases to Dentistry and Stomatology (ICD-DA) untuk gigi dan stomalogi, (d) Application of the International Classification of Diseases to Rheumatology and Orthopaedic (ICD-R&O), termasuk International Classification of Musculoskeletal Disorder (ICDMSD), (e) International Classification for Health Inteventions (ICHI) untuk tindakan/intervensi sebagai pengganti International Classification of Prosedures in Medicine (ICOPIM). 
        Kesemua buku tersebut dapat melengkapi klasifikasi ICD atau standar klasifikasi international penyakit (morbiditas dan mortalitas) yang dibakukan pemerintah. Maupun menggunakan buku yang dikeluarkan profesi psikiatri di AS yaitu Diagnostic and Statical of Mental Disorders (DSM) untuk gannguan kejiwaan). Informasi kode ini diteruskan unit kerja MIK kepada pihak asuransi. Adakalanya pihak asuransi membuuhkan copy tentang keterangan tertentu rekam medis pasien bersama dengan tagihan (klaim). Tidak dibenarkan rumh sakit mengambil diagnosis kerja dari ruang perawatan sebagai diagnosis akhir dan meneruskannya ke pihak asuransi, padahal pasien belum pulang perawatan.

3. Pengguna rekam medis sekunder lainnya

Kantor pasien, pengacara, periset atau investigator klinis, wartawan kesehatan, pengambil kebijakan. Lazimnya pihak penanggung lainnya (akreditor) perlu menganalisis tagihan perawatan yang diajukan oleh kantor tempat pasien bekerja. Akreditor membutuhkan informasi kondisi sakit pasien dari rekam medis untuk klaim (misalnya asuransi tenaga kerja) terutama bila terjadi penyakit akibat suatu kondisi buruk atau efek sampingan.

E.  ISI  REKAM MEDIS

Suatu Rekam Medis biasanya berisikan hal-hal sebagai berikut :

1.     Data Pribadi

Nama, nomor KTP, tempat dan tanggal lahir, jenis kelamin, status perkawinan

alamat sekarang, keluarga terdekat, pekerjaan, nama dokter dan keterangan yang diperlukan untuk identifikasi lainnya

2.     Data Finansial

Nama / alamat majikan / perusahaan, perusahaan asuransi yang menanggung, tipe asuransi, nomor polis, dsb.

3.     Data Sosial        

Kewarganegaraan / kebangsaan, hubungan keluarga, agama, penghidupan, kegiatan masyarakat dan data data lain mengenai kedudukan sosial pasien.

4.    Data Medis

      Merupakan rekam klinis dari pasien, rekaman pengobatan yang berkesinambungan yang diberikan kepada pasien selama ia dirawat di RS. Data data ini memuat hasil hasil pemeriksaan fisik, riwayat penyakit, pengobatan yang diberikan, laporan kemajuan pengobatan, instruksi dokter, laporan lab klinik, laporan laporan konsultasi, anestesi, operasi, formulir Informed Consent, catatan perawat dan laporan / catatan lain yang terjadi dan dibuat selama pasien dirawat.

Menurut Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 269/MENKES/PER/III/ tentang rekam media, isi rekam medis di bedakan menurut pasiennya, yaitu :

• Isi rekam medís untuk pasien rawat jalan pada sarana pelayanan kesehatan sekurang-kurangnya memuat :

      1)    identitas pasien;

2)    tanggal dan waktu;

3)    hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayaî penyakjt;

4)    hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik;

5)    diagnosis;

6)    rencana penatalaksanaan;

7)    pengobatan dan/atau tindakan;

8)    pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien;

9)    untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik; dan

10)   persetujuan tindakan bila diperlukan.

• Isi rekam medis untuk pasien rawat inap dan perawatan satu nari sekurang-kurangnya memuat :

1)    identitas pasien;

2)    tanggal dan waktu;

3)    hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit;

4)    hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik;

5)    diagnosis;

6)    rencana penatalaksanaan,

7)    pengobatan dan/atau tindakan

8)    persetujuan tindakan bila diperlukan;

9)    catatan observasi klinis dan hasil pengobatan

10)   ringkasan pulang (discharge summary),

11)   ñama dan tanda tangán dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan;

12)    pelayanan lain yang dilakukan oleh tenaga kesehatan tertentu; dan

          13)       untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik.

• Isi rekam medis untuk pasien gawat darurat, sekurang-kurangnya memuat :

1)    identitas pasien;

2)    kondísi saat pasien tiba di sarana pelayanan kesehatan

3)    identitas pengantar pasien;

4)    tanggal dan waktu;

5)    hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit;

6)    hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik;

7)    diagnosis;

8)    pengobatan dan/atau tindakan;

9)    ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan unit gawat darurat dan rencana tindak lanjut;

10)   ñama dan tanda tangán dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan;

11)   sarana transportasi yang digunakan bagi pasien yang akan dipindahkan ke sarana pelayanan kesehatan lain; dan

12)    pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.

F.  TATA CARA PENYELENGGARAAN REKAM MEDIS

1. PEMBUATAN

Setiap dokter atau dokter gigi dalam menjalankan praktik kedokteran wajib rnembuat rekam medis. Rekam medis sebagaimana  harus dibuat segera dan dilengkapi setelah pasien menerima pelayanan. Pembuatan rekam medis  dilaksanakan melalui pencatatan dan pendokumentasian hasil pemeriksaan, pengobatan, tindakan, dan pelayanan lain yang telah díberikan kepada pasien. Setiap pencatatan ke dalam rekam medis harus dibubuhi ñama, waktu dan tanda tangán dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan secara langsung, Dalam hai terjadi kesalahan dalam melakukan pencatatan pada rekam medis dapat dilakukan pembetulan.

Pembetulan  hanya dapat dilakukan dengan cara pencoretan tanpa menghilangkan catatan yang dibetulkan dan dibubuhi paraf dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang bersangkutan. 

b.     PENYIMPANAN DAN PEMUSNAHAN

Rekam medis pasien rawat inap di rumah sakit wajib disimpan sekurang-kurangnya untuk jangka waktu 5 (lima) tahun terhitung dari tanggal terakhir pasien berobat atau dipulangkan. Setelah batas waktu 5 (lima) tahun  dilampaui, rekam medis dapat dimusnahkan, kecuali ringkasan pulang dan persetujuan tindakan medik. Ringkasan pulang dan persetujuan tindakan medik harus disimpan untuk jangka waktu 10 (sepuluh) tahun terhitung dari tanggal dibuatnya ringkasan tersebut. Penyimpanan rekam medis dan ringkasan  dilaksanakan oleh petugas yang ditunjuk oleh pimpinan sarana pelayanan kesehatan. Rekam medis pada sarana pelayanan kesehatan non rumah sakit wajib disimpan sekurang-kurangnya untuk jangka waktu 2 (dua) tahun terhitung dari tanggal terakhir pasien berobat. Setelah batas waktu, rekam medis dapat dimusnahkan. Informasi tentang identitas, diagnosis, riwayat penyakit, riwayat pemeriksaan dan riwayat pengobatan pasien harus dijaga kerahasiaannya oleh dokter, dokter gigi, tenaga kesehatan tertentu, petugas pengelola dan pimpinan sarana pelayanan kesehatan

 Informasi tentang identitas, diagnosis, riwayat penyakit, riwayat pemeriksaan dan riwayat pengobatan dapat dibuka dalam hal:

untuk kepentingan kesehatan pasien;

memenuhi permintaan aparatur penegak hukum dalam rangka penegakan hukum atas perintah pengadilan;

permintaan dan/atau persetujuan pasien sendiri

permintaan institusi/lembaga berdasarkan ketentuan perundang-undangan; dan

untuk kepentingan penelitian, pendidikan, dan audit medis, sepanjang tidak menyebutkan identitas pasien. Dengan syarat harus dilakukan secara tertulis kepada pimpinan sarana pelayanan kesehatan.

Penjelasan tentang ¡si rekam medis hanya boleh dilakukan oleh dokter atau dokter gigi yang merawat pasien dengan izin tertulis pasien atau berdasarkan peraturan perundang-undangan.

Pimpinan sarana pelayanan kesehatan dapat menjelaskan isi rekam medis secara tertulis atau langsung kepada pemohon tanpa izin pasien berdasarkan peraturan perundang-undangan.

C.    KEPEMILIKAN

Berkas rekam medis milik sarana pelayanan kesehatan

Isi rekam medis merupakan milik pasien

Isi rekam medis  dalam bentuk ringkasan rekam medis.

Ringkasan rekam medis  dapat diberikan, dicatat, atau dicopy oleh pasien atau orang yang diberi kuasa atau atas persetujuan tertulis pasien atau keluarga pasien yang berhak untuk itu.pertanggung jawaban

Pimpinan sarana pelayanan kesehatan bertanggung jawab atas hilang, rusak, pemalsuan,
dan/atau penggunaan oleh orang atau badan yang tidak berhak terhadap rekam medis.

D.      HAK PASIEN TERHADAP INFORMASI KESEHATAN MEREKA

·        Hak privasi – pasien memiliki hak untuk menjaga kerahasiaan informasi kesehatan mereka.

Informasi yang terkandung dalam berkas rekam medis harus dijaga kerahasiaan dan keamanannya. Penggunaan rekam medis berbasis komputer / elektronik selayaknya harus lebih terjaga kerahasiaan dan keamanannya dibandingkan dengan rekam medis berbasis kertas.

      ·        Hak untuk mengakses / melihat informasi kesehatan pribadi,

  Isi / kandungan informasi dari rekam medis dimiliki secara bersama oleh pihak provider dan pasien. Beberapa provider mungkin belum siap untuk mengijinkan pasiennya melihat / mengakses berkas rekam medisnya atau melayani permintaan fotokopi untuk itu. Namun secara umum, pihak provider akan melayani kebutuhan hak pasien ini. Jadi, pasien berhak melihat, mengakses, atau meminta fotokopi / salinan dari berkas rekam medis mereka. Tentu saja hal ini akan berkaitan dengan konsekuensi adanya biaya penggantian fotokopi dan pengelolaannya. Hak untuk memasukkan / menambahkan catatan dalam rekam medis Pelaksanaan hak ini tentu melalui prosedur dan alur yang telah ditentukan oleh pihak provider, misalnya melalui unit atau komite yang bersangkutan. Pasien memiliki hak untuk menambahkan catatan atau menambahkan penjelasan kedalam berkas rekam medis mereka.

·        Hak untuk tidak mencantumkan identitas (anonim)

Hak ini berlaku apabila pasien tersebut membayar sendiri biaya pelayanan kesehatannya (tidak melalui penjaminan atau asuransi). Dalam hal ini pasien berhak untuk menutup / menjaga informasi dirinya selama pelayanan kesehatan (termasuk juga rencana kesehatannya). Beberapa informasi hanya boleh dibuka untuk kepada dokter atau pihak tertentu saja dengan pernyataan tertulis dan spesifik dari pasien yang bersangkutan.

·        Hak untuk mendapatkan riwayat kehidupan medis yang baru

Beberapa pasien akan merasa terperangkap dalam diagnosis medis tertentu atau catatan tertentu dalam rekam medis mereka, misalnya saja pasien kesehatan mental. Pasien memiliki hak untuk memulai kehidupan medis yang baru dengan mulai membuat rekam medis yang baru

BAB III

PENUTUP

1. KESIMPULAN

Adapun kesimpulan yang dapat diambil dari pembuatan makalah ini adalah :

Rekam medis didefinisikan oleh para ahli kedalam beberapa pengertian. Dimna dapat diambil kesimpulan bahwa rekam media merupakan  berkas yang beiisi catatan dan dokumen mengenai identitas pasien dan catatan riwayat penangan kesehatan pasien selama pasien mendapatkan tindakan medis.

Terdapat dua tipe rekam medis, yaitu Rekam Media Rumah Sakit dan Rekam Medis Dokter Praktik.

• Rekam medis memiliki lima manfaat.

Pengguna rekam medis ada dua, yaitu : pengguna perorangan (primer dan sekunder) dan pengguna kelompok.

Rekam medis secara umum berisikan data pribadi pasien, data financial, data sosial, dan data medis.

Tata cara penyelenggaraan rekam medis adalah pembuatan, penyimpanan, kerahasiaan, pemusnahan, dan kepemilikan. Hak-hak pasien terhadap informasi kesehatan mereka adalah Hak privasi – pasien memiliki hak untuk menjaga kerahasiaan informasi kesehatan mereka.

• Hak untuk mengakses / melihat informasi kesehatan pribadi
• Hak untuk tidak mencantumkan identitas (anonim)
• Hak untuk mendapatkan riwayat kehidupan medis yang baru

Kontrol terhadap rekam medis dibagi menjadi tiga, yaitu  Transfer, kehilangan, dan  Perlindungan dan penyimpanan.

Komputerisasi rekam  medis harus

  menerapkan sistem yang mengurangi kemungkinan kebocoran informasi ini. Setiap pemakai harus memiliki PIN dan password, atau menggunakan sidik jari atau pola iris mata sebagai pengenal identitasnya, sehingga informasi medis pasien masih tetap terjaga kerahasiaannya.

Aspek medikolegal merupakan aspek legal terhadap rekam medis pasien.

DAFTAR PUSTAKA

Akasah. 2009. Peningkatan kualitas rekam medis melalui analisis kelengkapan rekammedis. Diunduh tanggal 25 juni 2012 pukul 15.55 WIB

http//www.rsj.jabarprov.go.id/media.php?module=detailartikel&cat_id….

Gingivitis Deskuamativa

Gingivitis deskuamativa adalah istilah yang digunakan untuk menggambarkan manifestasinya nonspesifik beberapa penyakit mukokutan kronis pada gingiva.

Biasanya mekanisme autoimun berperan dalam timbunya lesi ini pemfigoid sikatrisial dan lichen planus adalah dua penyakit yang erat kaitannya dengan gingivitis deskuamativa.Pemfigoid bulosa,pemphigus,penyakit iga linear epidermolisis bulosa akusita,stomatitis ulserativa kronis,lupus eritematosus discoid dan psoriasis juga dapat menyebabkan terjadinya gingivitis deskuamatifa dalam frekuensi yang lebis kecil.

Lesi ini tampak sebagai eritama dan edema pada tepi gingiva dan attached gingiva.Permukaan gingiva bagian fasial lebih sering terkena dibandingkan bagian lingual.Gambaran klinis yang umumnya ditemukan adalah deskuamasi epitel spontan,pembentukan blister dan erosi superfisial .Gambaran klinis lain yang ditemukan adalah jika dilakukan tekanan ringan pada gingiva, biasanya terjadi deskuamasi epitel atau pembentukan blister hemoragik.Lesi dapat bersifat local atau menyeluruh.lesi ini dapat merupakan manifestasi mulut satu satunya atau terkait dengan lesi oral tambahan dari dermatosis bulosa kronis yang melatarbelakanginya. Pasien yang biasanya lebih sering terkena adalah wanita diatas 40 tahun.Diagnosa klinis perlu ditetapkan melalui pemeriksaan histopatologi dan imunologi.

Kandidiasis

Kandidiasis adalah infeksi jamur dalam mulut yang sering ditemukan selama lebih dari dua decade terakhir.penyakit ini diduduki tempat yang cukup penting.Kandidiasis biasanya disebabkan oleh candida albicand dan kadang juga disertai infeksi spesies candida lainnya seperti C glaprata C krusei C tropicalis.Faktor factor predisposisi yang berperan adalah local (hygiene mulut yang buruk,xerostomia,kerusakan mukosa,gigi tiruan,obat kumur antibiotic),dan sistemik(antibiotic spectrum luas,steroid,obat imunosupresif,radiasi,infeksi HIV,keganasan Hematologi,neutropenia,anemia defisiensi Fe,imunodefisiensi selular dan kelainan endokrin.

Gambaran klinis : Kandidiasis mulut diklasifikasikan sebagai lesi primer,terdiri dari lesi yang secara eksklusif terdapat pada daerah oral atau perioral,dan lesi sekunder yang merupakan lesi oral dari berbagai penyakit mumokutan.kondidiasis primer meliputi lima varian klinis:pseudomembranosa,eritematosa nodular,papillary hyperplasia di palatum dan lesi yang berkaitan dengan candida.Bentuk umum dari kandidiasis yang menimbulkan lesi putih adalah sebagai berikut.

Kandidiasis pseudomembranosa adalah bentuk yang paling umum dari lesi ini dan ciri khas gambaran klinisnya adalah bercak putih seperti krim,sedikit menonjol,dapat diseset.sifat lesi ini terlokalisasi atau menyeluruh,sering ditemukan pada mukosa pipi,palatum molle,lidah,dan bibir.gejala yang sering timbul adalah xerostomia sensasi terbakar dan gangguan pengecapan.

Kandidiasis nodular adalah bentuk kronis dari penyakit ini gambaran klinis lesi berupa plak putih yang keras dan menonjol.

Kandidiasis mukokutan adalah sindrom klinik yang heterogen dan jarang terjadi,memiliki ciri khas berupa lesi kronis di kulit,kuku dan mukosa,dan biasanya berhubungan dengan gangguan imunologis.Gambaran klinis lesi oral tampak sebagai plak putih multiple yang tidak dapat diseset.

This is an example post, originally published as part of Blogging University. Enroll in one of our ten programs, and start your blog right.

You’re going to publish a post today. Don’t worry about how your blog looks. Don’t worry if you haven’t given it a name yet, or you’re feeling overwhelmed. Just click the “New Post” button, and tell us why you’re here.

Why do this?

• Because it gives new readers context. What are you about? Why should they read your blog?
• Because it will help you focus you own ideas about your blog and what you’d like to do with it.

The post can be short or long, a personal intro to your life or a bloggy mission statement, a manifesto for the future or a simple outline of your the types of things you hope to publish.

To help you get started, here are a few questions:

• Why are you blogging publicly, rather than keeping a personal journal?
• What topics do you think you’ll write about?
• Who would you love to connect with via your blog?
• If you blog successfully throughout the next year, what would you hope to have accomplished?

You’re not locked into any of this; one of the wonderful things about blogs is how they constantly evolve as we learn, grow, and interact with one another — but it’s good to know where and why you started, and articulating your goals may just give you a few other post ideas.

Can’t think how to get started? Just write the first thing that pops into your head. Anne Lamott, author of a book on writing we love, says that you need to give yourself permission to write a “crappy first draft”. Anne makes a great point — just start writing, and worry about editing it later.

When you’re ready to publish, give your post three to five tags that describe your blog’s focus — writing, photography, fiction, parenting, food, cars, movies, sports, whatever. These tags will help others who care about your topics find you in the Reader. Make sure one of the tags is “zerotohero,” so other new bloggers can find you, too.